《成人血液病患者新型冠状病毒疫苗接种中国专家共识（2023年版）》重磅发布，为血液病患者防治新冠提供切实指导。
根据疫情发展和奥密克戎（Omicron）变异株致病力下降的现状，我国疫情防控步入新阶段，为适应我国疫情防控策略的转变，中国康复医学会血液病康复专业委员会和中华医学会血液学分会发布了《成人血液病患者新型冠状病毒疫苗接种中国专家共识（2023年版）》（以下简称《共识》），为血液病患者防治新冠提供了指导[1]。对此，“医学界”特邀参与《共识》制定的主要专家上海长海医院王健民教授和苏州大学附属第一医院吴德沛教授对《共识》进行深度解读，分享血液病患者疫苗接种建议，就此类患者新冠防治的相关问题进行解答。
Q1：血液病患者是新型冠状病毒感染的高危人群，为降低其新冠病毒感染率、重症率和病死率，请问这类人群应该采取怎样的综合防治策略？
王健民教授指出，为降低感染风险，血液病患者需要比普通人群更加严格、规范地采取非药物性防护措施，如戴口罩、勤洗手、勤通风、保持社交距离等。同时，建议血液病患者的家属和照护者如无禁忌，应接种新冠疫苗，并尽早完成加强免疫接种。此外，对于符合疫苗接种条件的血液病患者，应完善新冠疫苗接种，而对于暂缓接种或不能接种新冠疫苗的患者以及接种后无法产生有效免疫应答的患者，可考虑应用长效中和抗体进行新冠病毒暴露前预防。但需要注意的是，长效中和抗体不可替代疫苗接种，仍鼓励符合接种条件的患者尽早接种疫苗。
王健民教授对此做了详细的介绍。目前国内使用比较多的疫苗包括灭活疫苗、腺病毒载体疫苗和重组蛋白疫苗。基于既往同类型疫苗的安全性及目前新冠疫苗接种不良事件的报道，《共识》建议血液病患者优先选择接种灭活疫苗，重组亚单位疫苗也可应用。需要特别注意，血液病患者，特别是免疫缺陷、接受过造血干细胞移植（HSCT）治疗的患者，不能接种具有复制能力的减毒病毒载体疫苗。
针对不同类型的血液病患者，《共识》对新冠疫苗的接种时机和次数有不同的建议。对此，王健民教授总结如下：
建议符合接种条件的血液病患者在完成基础免疫接种3个月后进行第1剂加强接种，完成加强接种6个月后，可行第2剂加强接种，可采用灭活疫苗同源加强或灭活疫苗与重组亚单位疫苗的异源加强。
对于既往有过新冠病毒感染史的血液病患者，建议在感染康复6个月后进行规范的疫苗接种，以降低再次感染的发生率。
建议接受HSCT或针对淋巴细胞或浆细胞抗原的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗的患者，应根据疾病状态和造血及免疫功能恢复情况，于细胞输注3~6个月后接种新冠疫苗。
王健民教授指出，血液病患者是否接种疫苗，主要是一个接种与不接种的风险和获益平衡的问题，考虑到血液病患者的疾病状态和使用治疗药物对于疫苗应答有效性的影响，以及对于接种疫苗安全性的考虑，建议暂缓接种的患者包括以下几类：①接受HSCT或CAR-T细胞治疗3个月内的患者；②正在接受强化疗；③正在接受抗B淋巴细胞药物治疗，如CD20单抗、BTK抑制剂等；④正在治疗中的免疫相关血细胞减少性疾病，如免疫性血小板减少症（ITP）、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血（AA）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）等；⑤存在中、重度或难治性急性移植物抗宿主病（GVHD）或广泛性慢性GVHD且尚在应用免疫抑制剂的患者。
另外，以下情况的患者不建议接种疫苗：①噬血细胞综合征；②血栓性血小板减少性紫癜（TTP）；③系统性肥大细胞增多症；④血液病相关出凝血功能异常；⑤以及存在国家卫生健康委员会新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）描述的疫苗接种禁忌证的患者。
Q4：针对无法接种或暂缓接种新冠疫苗，以及接种后无法产生有效免疫应答的血液病患者，建议采取怎样的新冠预防措施？
吴德沛教授指出，对于血液病患者，尽管通过改善疫苗接种策略可提高大部分患者的疫苗保护效果，但是对于暂缓接种或不接种疫苗的患者以及接种后无法产生有效免疫应答的患者，当存在新冠病毒感染高危因素时，仍需要更多的预防措施以提供额外的保护。因此，《共识》建议应用长效中和抗体进行被动免疫是提供新冠防护的重要途径之一。
吴德沛教授进一步指出，替沙格韦单抗/西加韦单抗是目前国际上唯一经Ⅲ期临床研究证实可用于新冠暴露前预防的中和抗体。该药物由两种长效单克隆抗体组合而成，其作用机制是可以靶向结合新冠病毒S蛋白的2个不同表位，抑制病毒与宿主细胞的ACE2受体结合，从而阻止病毒侵入宿主细胞，达到预防感染的效果。Ⅲ期临床研究显示，使用替沙格韦单抗/西加韦单抗后6个月期间可降低有症状的新冠病毒感染风险83%。该药物也获得美国NCCN指南以及美国血液学会ASH指南推荐，用于血液系统恶性肿瘤患者的新冠暴露前预防。
Q5：替沙格韦单抗/西加韦单抗是否有在血液疾病患者中应用的临床研究数据？患者使用后的效果如何？
目前替沙格韦单抗/西加韦单抗已被多个国家批准用于中重度免疫功能低下和对新冠疫苗接种免疫应答不佳患者的新冠暴露前预防。该药从2021年底开始，就陆续在美国、欧盟等国家和地区获批使用，已经积累了用于血液肿瘤患者的真实世界研究数据。
对于替沙格韦单抗/西加韦单抗的循证医学证据，吴德沛教授进行了深入的分享。一项来自以色列的大样本真实世界研究，评估了在Omicron流行期间，替沙格韦单抗/西加韦单抗用于12岁及以上免疫功能低下人群预防新冠病毒感染和重症及死亡的效果。该研究总共纳入5000多例患者，患者类型以淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢淋、骨髓移植和接受抗CD20治疗等血液肿瘤患者为主。研究结果显示，与未使用单克隆抗体的对照组相比，使用替沙格韦单抗/西加韦单抗可降低Omicron变异株突破性感染风险49%，降低患者住院或死亡风险达到92%。另外一项来自法国的真实世界多中心队列研究也同样验证，在Omicron流行期间，使用替沙格韦单抗/西加韦单抗可以显著降低新冠病毒的感染率和重症率。吴德沛教授指出，以上真实世界研究结果都提示我们，血液肿瘤患者使用中和抗体进行新冠预防，能够获得较好的临床效果。
Q6：替沙格韦单抗/西加韦单抗安全性如何？在使用时与接种疫苗需要有哪些注意事项？
提及替沙格韦单抗/西加韦单抗的安全性，吴德沛教授指出，替沙格韦单抗/西加韦单抗作为大分子蛋白类药物，其在体内的清除方式与内源性IgG抗体相同，是通过分解代谢的形式清除，不经肝肾代谢，因此不增加肝脏和肾脏的负担，也不太可能与经肝肾代谢的药物产生相互作用。因此，总体上来说其药物安全性和耐受性是比较好的。发表在《新英格医学兰杂志》上的PROVENT III期研究显示，使用替沙格韦单抗/西加韦单抗组和安慰剂组有相似的不良事件发生率，大多数报告的不良事件的严重程度为轻度或中度，最常见的不良事件是注射部位反应，发生率为1.3%左右。
对于在使用时与接种疫苗的注意事项，根据美国FDA最新说明以及NCCN指南推荐，对于已接种新冠疫苗的个体，替沙格韦/西加韦单抗应在接种疫苗后至少2周进行给药。对于既往接受中和抗体用于治疗、预防新冠的个体，可随时接种新冠疫苗，不需要延迟接种疫苗。
《共识》基于Omicron变异株的病毒学特征变化和我国疫情防控策略优化的背景，对血液病患者的新冠病毒防治方法进行了更新，重点论述了非药物干预措施、疫苗接种以及长效中和抗体这3类暴露前预防手段，以适应当前疫情防控转换期血液病患者新冠感染的风险变化，为我国血液病患者的新冠综合预防提供了切实指引。对于符合疫苗接种条件的血液病患者，应尽早完善新冠疫苗接种；对于建议暂缓接种或不接种新冠疫苗以及接种后无法产生有效免疫应答的患者，可考虑应用长效中和抗体进行新冠病毒暴露前预防，以降低新冠感染、重症以及死亡风险。
[1]中国康复医学会血液病康复专业委员会,中华医学会血液学分会.成人血液病患者新型冠状病毒疫苗接种中国专家共识（2023年版）[J/OL].中华血液学杂志,2023,44：网络预发表.